急诊室故事|警惕！隐藏在常见症状背后的“真凶”

       迮昊医生，人称昊哥，是急诊科的新人，在急诊工作中表现相当优秀，心思缜密、有严谨的急诊医学思维。在进入我们科以来，很多急诊奇怪的病例，他都能够抓住微小的头绪，揪出真正的“元凶”。
       这天，昊哥在诊室上班，来了一位八十多岁的老人。
       “老先生，怎么不好了？”
       “老毛病，好几天没排便了。今天还晕过去了！”
       “我们给他用了开塞露了，还是拉不出……”
       “还有出血……”
       ……
       面对一大堆的信息，昊哥并没有“混乱抓瞎”，他继续进一步地询问、检查。
       经过整理排序，大概了解到：患者有反复便秘病史，这次又是好几天没有排便，今天上厕所蹲了半天也没出来，人还晕过去了，说有点头疼，随后家属给患者用了好几次开塞露，甚至有少量出血，但依旧没能顺利排便，病人仍有明显便意，这才前来急诊科就诊。

       面对这样一个病例，你觉得病人此时需要解决的是什么？家属想处理的是什么？医生要关注的是什么？真正的问题又是什么呢？
       或许你会说，熊猫君问那么多“什么”，难道所有的问题不是一个问题么？事实上，还真不是这么一回事！尤其在急诊，有时病人和家属所关注的问题并非是疾病的本质，更不是解决问题的根本。在此病例中，病人自觉受困于便秘，家属也觉着是便秘的问题以及由此引发的头痛晕厥，而到了医生这里，需要考虑的问题就多了很多——是单纯便秘么？会不会有肠梗阻或者其他肠道、腹腔内疾病问题？头痛晕厥结合便秘，会有突发脑血管意外可能么？如果是心源性晕厥，那么心脏方面存在问题么？出血是痔疮损伤还是其他问题呢？
       多思考多排查才能排除危及生命的因素。昊哥作为专业的急诊医生，自然不会有什么遗漏。虽然患者年龄较大，查体时配合欠佳，但昊哥还是完善检查，在关注心脑血管方面的同时，对于所谓的“便秘”和“少量出血”也并没有轻视。在随后的检查中，果然找出隐藏的“真凶”——直肠穿孔！患者因为高龄，感觉较为迟钝，因而腹部体征并不明显，幸好昊哥心思缜密、百密不疏，最终逮住了“真凶”。
       背痛追凶
       “来，帮我一起参考一下。”蟹哥在熊猫君身边坐下。
       蟹哥徐俊，咱以前也说起过，他也是咱急诊科大神级的人物之一，急危重症都能搞，最厉害是带教，桃李不说满天下，也是两个巴掌数不下。作为熊猫君的师兄，当年熊猫君初来乍到时，也带教过熊猫君呢。
       好吧，有点扯远了，回到蟹哥说的这个病人。
       一位年近七十的老人，因为“背痛”一天来院就诊，然而患者所说的这个背痛不够精确。蟹哥指着自己腋下，在腋中线和腋后线中间的位置。
       “这里痛？”熊猫君皱了皱眉头，这个位置有点少见。
       “病人有咳嗽咳痰，胸部CT还行，不怎么支持这个疼痛位置。”
       熊猫君都快大小眼了，急诊不怕病情重，就怕查不到原因。
       “还好医生查得仔细。”蟹哥继续说道，“抽血、超声都做了，其他都还好，但D-二聚体高。”
       熊猫君斜眼瞟了瞟蟹哥。
       “蟹哥，你这是在考验小弟么？做个造影呗！”
       蟹哥的大钳子差点钳上来， “我是想做个造影，还不是有点纠结，到底是做整个主动脉还是肺动脉？”
       这里插播一下哈，为啥我们蟹哥会纠结呢？因为在胸背痛+D-二聚体升高的条件下，存在两个必须关注的危险的可能性，一种是主动脉夹层，这是一种极其危险的疾病，危险程度甚至超越心梗，让无数急诊人闻之色变的疾病。

       另一种是肺动脉栓塞，这也是一种非常危险的疾病，是主管呼吸的肺，其内动脉血管堵塞引起缺血坏死，虽然在急诊不如主动脉夹层那么“名声响亮”，但其致命性也是“名列前茅”的。
       经过一番探讨，蟹哥还是带着病人去把肺动脉造影做了，待到报告出来，他悬着的心也终于落下，诊断明确了，的确是肺动脉栓塞！诊断问题解决了一半了，至于另一半，联系呼吸科医生，及时收治入院！
       急诊的疾病，时常有那么一些奇怪和不典型，完善的检查和认真的思考，能够让我们在“追凶”时更加快速、准确！
       青医人，为了患者的健康平安，始终坚持每一次接诊多思多想多考虑。

■熊猫