【青医科普】老年人一站起来就头晕，到底为哪般？

       85岁的刘奶奶平素身体尚好，最近老伴逝去后，连续几个星期夜间失眠，白天也不能小睡。起床过程还不晕，然而走一小段路以后就开始头晕目眩，全身发软。
       78岁的许奶奶患有2型糖尿病数10年，近2年无论站立还是行走都感到身体不稳，在黑暗中更为严重，饭后站立时也常有头重脚轻感，而坐着和躺着时症状消失，但无眩晕和恶心。

       在医院，经常会有老年人因头晕或眩晕反复就诊。他们在发病后往往首先考虑自己患了脑血管病，经头颅CT、MRI检查虽能发现少许问题，但和症状都没有直接因果关系，治疗后往往也没有效果。
       类似病例还有很多，患者表观上发病原因不一，然而最终临床表现大同小异，且缺乏辅助检查手段，多年来没有统一的诊断标准。自1925年Brad-bary和Eggleston描述姿势性低血压综合征后，近百年来，学者们非常关注由于自主神经功能减退，患者在直立时出现晕厥前性头晕。2016年巴拉尼前庭工作委员会制定姿势性头晕/眩晕（缩略为HOD/V）诊断标准，于2019年3月发布。
       HOD/V诊断标准
       以下情况都必须满足：
       ①至少出现一次起立过程或站立状态下发生的头晕/眩晕或不稳感，坐下或躺下后症状消失。
       ②直立倾斜试验中记录到OH、POTS或晕厥（或卧立位脑血流下降）。
       不能用其他疾病解释。
       可能的HOD/V诊断标准（没有倾斜试验诊断标准）
       下述条款都必须满足：
       ①至少出现5次起立过程或站立状态触发的头晕/眩晕或不稳，坐下或躺下后症状消失。
       ②至少有一项下述伴随症状：直立或走路过程中全身力弱/疲乏，思考或集中注意力困难，视觉模糊，心动过速/心悸。
       ③不能用其他疾病更好的解释。
       该类症状常见于直立性低血压、姿势性心动过速综合征、血容量不足、贫血。自主神经病、双侧前庭疾病、周围神经病、良性阵发性位置性眩晕（俗称耳石病）、心脏疾病等，常见于老年人。这些患者大部分有脑血流自动调节功能受损。
       直立性低血压（OH）是影响脑血流灌注的主要原因。
       神经源性OH多见于
       帕金森病、路易体痴呆、单纯自主神经病、多系统萎缩。
       周围神经病变参与的多见于
       糖尿病、淀粉样神经病、吉兰-巴雷综合征副肿瘤性自主神经病变、结缔组织病。
       周围神经退化引起原因
       长期卧床者。
       非神经源性OH多见于
       体循环障碍包括
       低血容量：腹泻、脱水、出血、血液透析、肾上腺功能不全等；
       血管过度舒张：酒精、热、肝硬化或下肢静脉曲张所致静脉淤积。
       心源性包括
       心脏功能下降心律失常。
       临床中发现，老年人直立性低血压（OH ）40%没有明确病因，通常为神经源性与非神经源性混合因素。
       姿势性心动过速综合征（POTS）是直立不耐受的另一常见原因。
       在直立-倾斜试验中10min内，每分钟心率至少增加30次，或心率达到120次/min，而不伴直立性低血压（OH）。好发年龄是15-50岁，女性居多。病因可为：低血容量、血液积聚于周围静脉、长期卧床、过度换气和心理因素等导致心率过快，进而脑灌注压下降，尽管没有OH，其直立性头晕/眩晕的症状与OH相似。
       姿势性头晕/眩晕（HOD/V）最重要的临床结局是跌倒引起意外伤害；其次，国外研究发现，脑低灌注与老年普通人群认知功能衰退加速和痴呆风险增加相关。
       HOD/V的治疗
       ①健康教育，防止跌倒发作及补水。
       ②适当增加盐的摄入量，2.3-4.6g/日。
       ③适当运动增加肌肉力量，但不建议剧烈运动，以免体温升高，水分流失。
       ④避免核心温度升高，如热水泡澡、桑拿及剧烈运动。
       ⑤使用压力衣物，如腰腹部加压及长筒压力袜。
       ⑥少食多餐，避免餐后低血压以及血液在胃肠聚集。餐后2小时内尽量不要运动。
       ⑦咖啡和阿卡波糖可减少餐后低血压的发生。
       ⑧药物治疗，米多君和屈昔多巴对神经源性低血压治疗有效。
       ⑨注意药物引起的体位性低血压，如降压药、抗抑郁药，类多巴胺药等。
       ⑩关注患者情绪和心理，改善失眠症状。
       ⑪中医中药补益肝肾，增加身体原动力。

■郭凤艳