糖尿病+大量蛋白尿＝糖尿病肾病？

       关于肾脏疾病：当糖尿病患者尿检检出大量蛋白尿时，往往会被认为糖尿病肾病，但是，这也有可能是合并了其他肾脏疾病。

       82岁的李奶奶患2型糖尿病10余年，血糖控制不稳定。3天前出现了双下肢对称性凹陷性水肿，晨轻暮重，且还伴有尿中泡沫增多，自觉可能糖尿病加重了，便前往医院就诊。预检评估后，分诊到肾内科就诊。考虑到肾功能可能有异常，医生将其收治入院。果不其然，李奶奶的白蛋白、尿素、肌酐等指标都出现异常，诊断为肾病综合征。此时，家属提供了李奶奶去年6月时的体检报告，报告中提示尿中蛋白阴性，肾内科结合李奶奶在这一年不到的短期内蛋白尿迅速进展的情况，考虑李奶奶应该是还合并了其他肾脏疾病。排除各类禁忌症后，李奶奶完善了肾脏穿刺检查，肾脏病理诊断为微小病变性肾病。考虑到李奶奶又是2型糖尿病，又是血糖控制不佳，现在还合并了微小病变性肾病，肾内科白寿军主任医师和查芳芳主任医师团队讨论后决定给予激素60mg联合利妥昔单抗(500mg+500mg)治疗原发病，同时给予控制血糖、补钙、护胃、抗凝等对症治疗。
       治疗过程一波三折，李奶奶在治疗期间又先后出现了腹泻，尿量减少，纳差不适等症状和急性肾功能不全，肾内科医生团队们迅速调整方案，给予止泻、抗感染、适当补液、补充白蛋白、利尿、丙种球蛋白提高免疫等对症治疗。李奶奶的血肌酐渐渐降至了正常，尿量也较前增多，随着病情好转，激素剂量逐步减少至40mg，出院前复查显示尿中蛋白阴性，尿蛋白比肌酐值、白蛋白、血肌酐等指标也在逐渐恢复，病情明显好转，出院后遵医嘱每日口服激素30mg/日，定期复诊随访，目前病情稳定。
       科普时间：什么是微小病变性肾病呢？
       微小病变性肾病（minimal change disease，MCD）是一组临床以单纯性肾病综合征为表现的肾病。肾病综合征是以大量蛋白尿（>3.5g/L）、低蛋白血症（<30g/L）、高脂血症及水肿为主要特征的一组临床综合征。
       微小病变性肾病常突然起病，常见明显水肿，尿中大量泡沫尿，血尿特征不突出，光镜下肾小球结构大致正常，电镜下足突广泛消失，没有电子致密物沉积，多单用激素敏感，可实现尿蛋白转阴。老年肾病综合征病理类型以膜性肾病、糖尿病肾病多见，李奶奶合并2型糖尿病肾病，短期内蛋白尿快速进展，考虑在2型糖尿病基础上合并原发性肾脏疾病，行肾脏穿刺诊断微小病变性肾病，在老年患者中比较少见。
       如何平稳控制血糖，减少糖尿病肾病等并发症的发生
       ★定时定量进餐，每日主食、蛋白质、蔬菜各占比1/3，起居有常，避免熬夜。
       ★每日保障30-40分钟有氧运动。如步行、慢跑、健身操等。
       ★定期检测血糖，根据血糖调整药物治疗方案，避免低血糖反应。

■李泽璇