肾内科： 将精准诊断+个体化治疗贯穿肾脏病治疗全过程

作为医院“六个中心”建设之一的肾内科，是上海市重点专科，目前有医务人员75名，病床40张，血透机位90台，长期血液透析患者450人，腹膜透析患者100余人，且有逐年上升的趋势。术业有专攻，为了提供更精准更专业的诊疗，近年来肾内科加快亚专科建设，其中肾小球疾病及肾脏病理亚专科经过近10年的发展，累计完成肾穿刺病理检查1200余例，无一例严重并发症发生。2020年完成肾穿刺病理检查150例，诊断了多例罕见病、少见病及危重病例，取得了较好的治疗效果。

今天，小编邀约的白寿军主任是医院2011年9月引进的肾内科学科带头人。次年，肾内科就开始开展肾穿刺病理技术，当时需要借助医院超声科，在超声定位下进行肾穿，活检组织需送检外院，这在很大程度上限制了学科的发展。随着医院的发展，病理科在姚俊霞主任的带领下，引进病理学专业人才，并到复旦大学病理系张志刚教授学习肾脏病理技术。“肾活检肾脏病理技术是诊断肾脏疾病的金标准，也是治疗和预后判断的重要依据。肾内科与病理科强强联手，必能有一番作为服务患者。”白主任介绍：“2018年医院新的肾脏病中心搬迁，肾内科新购置了1台西门子彩超机。同年6月，肾内科首次在超声定位下穿刺取材开展肾脏病理技术，这在上海市同级别医院中属于较早独立开展该项技术的医院，同时组建肾内科亚专科，极大地促进了科室亚专科的快速发展。”

抽丝剥茧  找到疾病诊断突破口

25岁的种小姐，因浮肿3天伴大量蛋白尿、低蛋白血症，辗转多家三级医院治疗，效果不明显，最后经朋友介绍来到我院肾内科白寿军主任的专家门诊。白主任详细询问病史，考虑患者临床表现为肾病综合征，当即将患者由门诊收治入院。入院后，白寿军主任团队建议种小姐立即行肾穿病理学检查，荧光镜、光镜和油红O染色诊断为脂蛋白肾病。此病为一种罕见病，据报道，全球截止到2017年仅发现145例。10天后电镜发现毛细血管腔充以脂质空泡，三镜合一，诊断明确。种小姐经过治疗，3年内肾功能一直稳定。出院后她也曾到中国肾脏病临床中心及知名大医院复诊，均肯定了我院的诊断和治疗。

POEMS病也是一种少见的肾内科疾病，我院迄今为止已明确诊断2例。23岁的陈女士，口服感冒药后出现无尿3天来我院肾内科就诊，入院后查血肌酐严重超标，肾脏肿大达16cm*9cm，患者同时伴有肝脏肿大。白主任经仔细分析和研判，考虑该病人在基础疾病上合并有急性间质性肾炎，经过肾穿刺病理学检测及基因检测，明确诊断为POEMS合并急性间质性肾炎。经过2周治疗，陈女士肾功能恢复正常，康复出院。出院后的随访过程中，陈女士遵医嘱定期复查肾功能，均恢复正常。

即使是同一种疾病，其临床表现也可以不尽相同。52岁的董阿姨，因乏力5年、骨骼疼痛2年，来院就诊后入住肾内科病房，入院时伴消瘦、淋巴结及肝脾肿大，骨骼多发性骨质沉积改变。患者曾在上海多家三级医院就诊，做过很多检查，甚至连PET-MR检查也未能明确诊断。忧心忡忡的董阿姨最后慕名来到我院肾内科，白寿军主任翻阅了厚厚一沓病史资料，仔细寻找每一处“蛛丝马迹”，从患者的骨骼改变为明确诊断的突破口，经肾穿刺提示节段性毛细血管襻纤维素样坏死特征性改变，董阿姨也因此成为肾内科明确诊断的第2例POEMS病。经过一段时间的治疗，董阿姨的骨骼疼痛有效缓解，病情得到了很好的控制，出院时拉着肾内科医务人员的手，激动的心情难以言表。

“脂蛋白肾病和POEMS病发病率低，实属一类罕见病、少见病，该类病人的病情往往扑朔迷离，只有通过不断地积累经验，才能找到诊断的突破口。”白寿军主任说。

精准穿刺  为每位患者进行个体化治疗

“肾组织的取材直接决定诊断的准确率，98%的肾穿病人操作时间短，仅需3-5分钟，只穿2针，避免出血的风险，肾小球数一般在20—40个，完全符合病理检查的需要。”白主任说：“为保证结果准确，免疫荧光一定要快速，肾内科在穿刺15分钟内就做好冰冻切片，避免抗原的丢失，避免荧光不准确。”

64岁的谭先生是江苏人，因肾病综合征合并无尿在江苏常州血透治疗3个月，为进一步治疗，慕名从当地医院转入我院肾内科。入院时血肌酐严重超出正常值，且合并有血吸虫肝硬化、凝血功能异常，经评估不能立即行肾穿刺检查。白寿军主任团队调整治疗方案，病情稳定后为谭先生施行肾穿刺检查以明确诊断。经10天治疗，患者奇迹般完全脱离血透，1个月后肾病综合征完全缓解，治愈出院。临出院前，谭先生满怀感恩地说：“我做梦也没有想到，我这辈子还能脱离血透治疗，这里的医生技术就是好！”

77的岁吴老伯，因肾病综合征曾欲在上海三级医院行肾穿刺明确诊断，上海医生经综合评估后认为吴老伯的身体状况不适合行肾穿，吴老伯门诊随访来到我院肾内科查芳芳副主任的专家门诊，查主任经仔细检查和全面评估，发现患者右肾穿刺的确存在很大的困难。了解到吴老伯怀有较大的肾穿愿望，查主任请示白寿军主任后，白主任医师团队决定为吴老伯改为左肾穿刺。经充分的术前准备，手术当天在朱迎春副主任医师B超定位协助下，穿刺过程非常顺利，术后病理结果显示为膜性肾病，白主任给予患者激素+环孢素方案治疗，现在的吴老伯病情已经完全缓解，全家人对治疗效果非常满意，对白主任医师团队满怀感恩，出院时特送上锦旗表示感谢。据白主任介绍，每位肾穿患者在穿刺前一天由朱迎春副主任医师行B超进行评估定位，99%的患者行右侧肾脏穿刺活检，如患者右肾位置较高或有囊肿的情况下，则改为左肾穿刺，降低穿刺的失败率。

除了精准的穿刺及制片、临床病理讨论、基因及免疫抑制剂敏感性检测之外，对于每一位肾穿的患者，肾内科团队都要在白寿军主任亲自主持下讨论患者的治疗方案，为每位患者制定个体化、精准化治疗方案及出院后的随访。

“肾内科注重学科建设、人才培养及医疗质量和安全，着力打造服务品牌，更好地为青浦乃至周边的长三角地区患者提供高效、优质的医疗服务。”

——白寿军。

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